恶性肿瘤患者有着较高的营养不良发生率，有研究表明31%~87%的恶性肿瘤患者存在营养不良，在确诊后6个月内体重下降超过10%的比例达到15%，尤其消化系统或头颈部恶性肿瘤患者营养不良最为常见[1]。对于恶性肿瘤患者而言，不仅体内代谢加速，而且机体代谢率也增加[2,3]。因此，加强营养治疗十分重要。肿瘤营养学（nutritionaloncology）应用营养学的理论与方法研究证明，通过改善肿瘤状态下的代谢和营养，能够延长恶性肿瘤患者的生存时间、提高其生活质量[4]。医护人员自身的营养知识-态度-行为（knowledgeattitudepractice，K-A-P）水平是患者能否得到有效营养治疗和护理的关键因素[5]。针对我国护理人员营养K-A-P水平的调查，国内鲜有报道，而其中针对肿瘤专业护理人员对于肿瘤营养掌握程度的研究更是少之又少。课题组前期研究表明，我国医务人员对肿瘤营养治疗有着积极的态度和较好的营养治疗行为，但营养知识的掌握程度亟需进一步提高，非常有必要加强对医务人员的营养教育培训[5]。因此，本研究对肿瘤专业护理人员进行肿瘤营养疗法（cancernutritiontherapy，CNT）培训，培训前后进行营养K-A-P调查，并对所得结果进行统计学分析，以期了解CNT培训对提高护理人员营养K-A-P水平的效果。
1对象和方法1.1研究对象
在河北省23家医院中，采用随机数字表法，随机抽取肿瘤专业护理人员名，调查对象全部为女性，工作年限5~10年的护理人员人（43.10%）、工作年限10~15年的护理人员人（39.11%）、工作年限15年以上的护理人员人（17.79%）；医院护理人员名（46.78%）、非医院护理人员名（53.22%），见表1。
1.2研究方法
1.2.1知情同意
研究方医院伦理委员会批准，所有接受调查者均获得知情同意。
1.2.2调查问卷设计
根据K-A-P理论模型以及本研究具体情况，在查阅相关文献、专家咨询基础上自行设计问卷，内容包括：基本情况、营养知识、营养态度、营养行为4个部分。
1.2.3基线调查
在培训开始前，采用基线调查问卷，对研究对象的营养K-A-P进行基线调查。
1.2.4进行肿瘤营养疗法培训
对研究对象进行CNT培训，内容包括理论学习和实践操作2大部分：理论学习部分包括CNT概述、肿瘤状态下的代谢特点、肿瘤患者的营养风险筛查和评估、肿瘤营养治疗的原则、肿瘤营养治疗的疗效评价、肿瘤患者营养教育的基本内容；实践操作部分包括营养风险筛查（nutritionalriskscreening，NRS）、主观整体营养评分量表（patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）、生存质量量表（qualityoflifequestionnaire，QLQ）的正确使用、营养查体、营养相关指标的正确解读、营养配餐、膳食指导、常见肠内和肠外营养并发症的处理、营养宣教的有效实施。
1.2.5终线调查
在培训开始后采用不同于基线调查的终线调查问卷，对研究对象的营养K-A-P进行终线调查。
1.2.6营养知识-态度-行为的赋分方法
营养知识得分（K分），根据答题对错赋分，答对得10分，答错或不答得0分，共10题，满分分；营养态度得分（A分）和营养行为得分（P分）根据选项等级赋分，三个选项A、B、C所赋分值依次为10分、5分、0分，均为10题，满分均是分。
1.2.7质量控制
对本研究各阶段进行严格质控：①研究设计阶段：分析本研究的可行性及可能存在的问题，经对研究对象以外人员进行预调查，采用检验重测信度与内部一致性信度相结合，评价调查问卷的信度及效度。重测信度采用Spearman相关系数表示。内部一致性信度采用Cronbach’sα系数进行考察。本研究K-A-P问卷的效度包括内容效度、结构效度和标准关联效度。该问卷内部一致性信度系数和重测信度系数均＞0.7，信度较好。问卷经KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）检验，KMO=0.，Bartlett’s球形检验P＜0.01；②问卷调查阶段：对调查人员进行规范化培训，掌握统一的调查操作程序和标准，严格遵守调查对象知情同意，采用面对面的调查形式进行无记名填写；③本次调查严格遵守二次审核制度，第一次审核由现场调查人员完成，查看上交问卷的数量和重大缺漏项，并做记录；第二次审核在收齐所有问卷后由数据录入单位集体审核，再次逐一核查调查问卷是否有漏、错填项，筛选出有效问卷，对所有数据均采用双人双次录入Excel电子表格，进行逻辑纠错后采用SPSS16.0软件进行统计分析。
1.2.8统计学分析
采用SPSS16.0软件进行统计分析。采用百分率来描述调查对象的一般情况，采用x±s表示营养K-A-P的各项得分情况。正态分布时，采取参数检验，非正态分布时，采取中位数及非参数检验。培训前后比较采用配对t检验。分组比较时，两组间采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差F检验，以α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果2.1培训前后总体肿瘤护理人员营养知识-态度-行为得分比较
经CNT培训后，肿瘤护理人员的营养K-A-P总分高于培训前（.53±24.10vs..02±24.95，t值-12.，P＜0.）；营养知识得分（K分）高于培训前（16.38±9.19vs.61.06±12.38，t值-20.，P＜0.）；营养态度得分（A分）高于培训前（77.34±11.56vs.86.17±9.62，t值-4.，P＜0.）；营养行为得分（P分）高于培训前（51.81±14.16vs.59.79±17.41，t值2.，P=0.），见表2。
2.2不同工作年限肿瘤护理人员培训前后营养知识-态度-行为得分改善程度比较
分不同工作年限比较，培训前后各组间K-A-P总分差值、K分差值、P分差值有区别（P＜0.05），工作年限5~10年的肿瘤护理人员改善程度最好，其次是工作年限15年以上的肿瘤护理人员，工作年限10~15年的肿瘤护理人员改善程度最差；A分差值在各组间无差别（P＜0.05），见表3。
2.3医院肿瘤护理人员培训前后营养知识-态度-行为得分改善程度比较
分医院比较，各组间K-A-P总分差值、K分差值有区别（P＜0.），非医院的肿瘤护理人员改善程度好于医院的肿瘤护理人员；A分差值、P分差值各组间无差别（P＞0.05），见表4。
3讨论肿瘤已经成为新世纪人类死亡的第一大杀手[5]。调查显示，恶性肿瘤患者营养不良患病率较高，且有5%~25%的患者死于营养不良[6,7]。肿瘤患者常常发生恶液质，加之其摄食减少、代谢异常等因素的综合作用，常导致患者蛋白质及能量缺乏[8-13]。营养不良是存在于肿瘤患者中的普遍现象，而且营养不良往往导致较为严重的后果[14-18]，因此，营养疗法作为肿瘤治疗的基础措施与常规手段，应用于肿瘤患者的全程治疗[19]。CNT是根据肿瘤的代谢特点，通过对肿瘤患者进行营养计划制定，实施营养治疗措施，评价营养措施对治疗肿瘤及其并发症或身体状况的效果，进而改善肿瘤患者的预后，包括营养筛查/评估、营养干预和疗效评价（包括随访）三个阶段[20]。CNT是融汇于手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗方法之中且与其并重的一种治疗方法，贯穿于整个肿瘤治疗的全过程[21-23]。规范的临床营养支持治疗可缓解患者并发症的发生，因此，临床营养治疗已经成为临床综合治疗措施中不可缺少的组成部分[24]。护理人员优质的护理服务不仅能让患者在住院治疗过程中获得一定的满足感，而且能使患者病情得到及时治疗，从而提高患者的治疗效果，对于改善患者预后具有积极意义[25,26]。尤其对于肿瘤患者而言，肿瘤营养护理在CNT中占有重要地位。护理人员是临床中与患者接触最频繁且最密切者，在肿瘤患者的营养治疗中担当重要角色。在营养治疗过程中给予科学的护理，熟练掌握营养治疗的操作方法[27]，为患者实施正确的营养护理，是肿瘤专业护理工作的重要职责。有研究结果表明，采用综合护理干预的患者其护理满意度明显更高，化疗不良反应发生率也明显更低[28]。肿瘤营养护理工作具有很强的专科性，依照整体护理的程序和步骤实施，对肿瘤患者的营养问题进行专门的、针对性的护理，这是一种更精细、更专业的护理模式[23]。肿瘤专业护理人员自身的营养K-A-P水平很大程度上影响着肿瘤患者营养治疗效果。
本课题组前期研究表明，我国医务人员对肿瘤营养治疗有着积极的态度和较好的营养治疗行为，但营养知识的掌握程度亟需进一步提高，非常有必要加强对医务人员的营养教育培训[3]。正确的营养护理，可避免肿瘤治疗过程中出现的体重丢失或者导致治疗的中断[29,30]。目前，我国针对护理人员营养K-A-P水平的调查鲜有报道[31]，而其中针对肿瘤专业护理人员对于肿瘤营养的掌握程度的研究更是少之又少，对该方面的研究仍缺乏相关资料。
本研究中所用K-A-P问卷的内部一致性信度系数和重测信度系数均＞0.7，信度较好。问卷经KMO检验，KMO=0.，Bartlett’s球形检验P＜0.01。通过本次研究我们发现经CNT培训后，肿瘤护理人员的营养K-A-P总分、营养知识得分（K分）、营养态度得分（A分）、营养行为得分（P分）均高于培训前，尤其是营养知识得分（K分）提高最为明显。我们认为知识决定态度，而态度又影响着行为，学习丰富的营养知识是改善态度和行为的前提，此次采取的CNT培训，理论知识学习部分包括CNT概述、肿瘤状态下的代谢特点、肿瘤患者的营养风险筛查和评估、肿瘤营养治疗的原则、肿瘤营养治疗的疗效评价、肿瘤患者营养教育的基本内容，这些贴近临床且实用的知识能够明显提高肿瘤护理人员的营养知识水平，由培训前的16.38±9.19分提高到61.06±12.38分，为其改善态度和行为打下了坚实的基础。
相比较知识的提高而言，态度和行为的转变较为困难并且历时较长，因此CNT培训除了理论知识学习外还包括实践操作部分。其中营养风险筛查是判断营养不良的必要手段，研究表明，有营养风险的患者更可能从营养治疗中受益[32,33]。通过实际操作在临床中进一步体会肿瘤营养作为一种疗法的必要性和有效性，在实践中转变之前忽视营养治疗的态度，进而增加对营养治疗的重视程度。营养态度得分（A分）也得到了提高，由77.34±11.56分提高到86.17±9.62分，说明对待营养疗法的态度得到改善。实践操作部分包括NRS、PG-SGA、QLQ量表的正确使用、营养查体、营养相关指标的正确解读、营养配餐、膳食指导、常见肠内和肠外营养并发症的处理、营养宣教的有效实施，通过对这些技能的实际操作，接受培训人员能够更好地掌握相关技能，使得营养治疗行为更加积极。营养行为得分（P分）由51.81±14.16分提高到59.79±17.41分，分析提高幅度较少可能是由于行为的改善需要较长的时间，且改变长时间形成的工作行为习惯往往受到管理模式、工作环境、患者接受度等因素的影响，很难在较短时间内像知识和态度一样有明显的提高，行为的明显改变更需要一个过程，提示我们应该避免“信而不行”情况的发生。
本次研究还发现在对待营养的态度上不同工作年限的肿瘤专业护理人员没有差别，但在营养知识和行为改善方面，工作年限5~10年的肿瘤护理人员培训后改善效果最好，其次是工作年限15年以上的肿瘤护理人员，工作年限10~15年的肿瘤护理人员培训后改善效果最差。分析原因，可能是工作年限5~10年的肿瘤护理人员年龄相对较为年轻，且精力旺盛，参加工作时间短，职业疲劳发生较少，加之涉及到晋升等原因学习积极性更高；工作年限15年以上的护理人员往往都已经是所在部门的管理者或者业务骨干，对于新知识、新技术更加
