年，笔者接诊了一位来自甘肃的肿瘤患者，她在就诊时，右侧乳房足足有左侧的4倍大，表面溃烂，恶臭不堪。详细询问后得知她已经在1年半前发现乳房肿块，一直用草药外敷治疗。我惊讶地问她为什么就诊这么晚，她答：害怕放、化疗副作用重，反正不痛不痒！在长期的肿瘤治疗工作中，我常常震惊于这种现象，原本有法可治的患者，由于惧怕放化疗的毒副作用，或偏信民间偏方的效果，失去宝贵的治疗时机。调查这种现象的起因，竟有许多是源于患者对传统抗肿瘤放化疗毒副作用的恐惧，值得我们从事肿瘤治疗的同仁深思！
恶性肿瘤的现状和治疗理念。什么原因造成这种尴尬的局面？一个深刻的原因就是医生的抗肿瘤治疗理念和目前大多数晚期肿瘤缺乏有效根治手段的现状。从现代肿瘤治疗开始之初，在相当长时间内，人们试图对肿瘤进行穷追猛打，以彻底消除肿瘤，达到完全治愈的目的。我们把这种治疗肿瘤的理念称为根治性治疗理念。在这种理念的指导下，人们对许多恶性实体瘤患者采用了大强度甚至是超大强度的治疗，如干细胞支持下的大剂量化疗等。但对于大多数实体肿瘤患者来说，这种治疗方法收效甚微，一方面是恶性肿瘤不能完全根除，另一方面是机体免疫力的大幅下降，甚至导致肿瘤患者体质急转直下，快速崩溃甚至死亡。
目前，包括手术、化疗、放疗、生物靶向治疗在内的癌症现代治疗已经大大改善了恶性肿瘤患者的治疗效果，然而，这些治疗措施同时也是一把“双刃剑”，在治疗肿瘤的同时，不可避免地对正常机体产生损伤，特别是机体免疫力造成严重损害，有时甚至造成很严重的后果。因此，在相当长时间内，广大民众对于癌症和癌症的放化疗存在一种挥之不去的恐惧感。这种恐惧感一方面造成癌症患者不能面对患癌的现实和理性地接受适当的治疗，另一方面也使得现代医学的许多成就不能有效地造福肿瘤患者，客观上形成医疗资源的极大浪费和肿瘤患者的重大损失。
微创治疗理念是当前大多数肿瘤患者适宜的治疗策略。针对当前恶性肿瘤尚未克服的现状，WHO在年提出了癌症是一种可控、可治的慢性病。这种观念实质上强调我们在治疗癌症时不可急于求成，不要把追求肿瘤病灶清除作为唯一目标，同时要考虑的是患者的生活质量和有效生存期。重新审视我们的治疗策略，要求我们在保持抗肿瘤效果的情况下，尽可能减少对机体的损伤，特别是机体免疫力的损害，实现肿瘤患者的带瘤生存，这就是恶性肿瘤的微创治疗理念。
提到微创治疗理念，人们想的较多的是微创手术。然而，微创治疗理念与微创治疗技术并不等同，微创治疗技术包括腔镜手术、微波治疗技术、射频消融技术、氩氦刀冷冻治疗技术等，而微创治疗理念不止于此，包括放疗、化疗、手术甚至生物靶向治疗在内的抗肿瘤治疗，都需要在保证疗效的前提下，尽可能较少对机体的损害。这就要求，对不适合或不能接受大强度化疗的患者，降低强度进行化疗；不能接受联合化疗的患者接受单药序贯治疗模式；对不能接受或不适合损伤较大的开放手术的患者采取微创手术；对普通放疗不能耐受的可以采取适型调强放疗等，趋利避害，使肿瘤患者在治疗中最大程度受益。
加强机体功能和免疫力保护和修复也是实现微创化的重要措施。祖国医学素有“攻”与“补”的治疗理念。其实在恶性肿瘤治疗中，这种理念仍然是适用的。所谓“攻”，是指对肿瘤采取的打击性治疗，包括手术、放疗、化疗等；而“补”是指对机体脏器功能和免疫功能进行保护和修复等治疗。然而在恶性肿瘤现代治疗出现以来的数十年间，这种治疗理念并未得到很好的贯彻。具体实践中，体现的是对肿瘤采取主动性毁灭性打击，而对机体的修复与保护则重视不够，或仅仅是当出现问题时的被动性措施，以至于会出现在机体受到严重创伤时，被迫停止原本有效的抗肿瘤治疗。恶性肿瘤“攻”与“补”的治疗理念认为，恶性肿瘤治疗是“攻”与“补”的有机结合，二者相互渗透，相辅相成。只不过，在肿瘤治疗之初，以“攻”为主，而当机体机能和免疫力相对较弱时以“补”为主，两种治疗策略的有机结合，才能避免肿瘤患者受到无谓的损伤，实现恶性肿瘤治疗的微创化，从而有效的提高生活质量和延长生存期。
近几年来，笔者在临床实践中尝试了这种恶性肿瘤治疗的微创理念，获得了极好的效果。比如，一个来自安微的汤姓老人，他是一个晚期胃癌肝转移的患者，医院判断患者仅有4-6个月的生存期。我们针对患者病期较晚，体质较弱的情况，一方面积极纠正身体条件（“补”的措施），另一方面，先后采取单药序贯化疗和肝脏病灶的经导管肝动脉栓塞化疗，在残留病灶较小的情况下，我们又对患者病灶采取了射频消融治疗；针对患者化疗后消化道粘膜损伤的情况，我们适时地给予消化道粘膜的保护和修复措施，使老人保持良好的食欲和精神状态。这种治疗策略，一方面有效提高了患者的生活质量，同时获得了5年3个月的生存期，这对于一个晚期的胃癌患者，无疑是一个不错的效果。
肿瘤微创化治疗理念并不排除适宜条件下的根治性治疗。我们知道，恶性肿瘤并不是一种单一的疾病，而是病程、性质和治疗反应差异很大的百余种疾病的总和。治疗模式也必然不能整齐划一。对于早期存在根治性手术机会和根治性放疗机会的患者，应尽早采取根治性手术和根治性放疗，以实现根治性目的；某些疾病，如白血病、淋巴瘤，对化疗和放疗极其敏感，可以采取根治性化疗或放疗实现根治效果。在这种情况下，应该果断实施根治性治疗，以达到根治性效果。
那么，在抗肿瘤实践中，怎么样贯彻微创治疗理念，做到对肿瘤患者的收益最大化和损伤最小化呢？笔者认为，以下是微创化治疗应该遵从的原则：
1、不要把追求肿瘤消除作为唯一的治疗目标。恶性肿瘤在我国的治疗，已有半个世纪的时间。大量的实践表明，仅仅以清除肿瘤为目标的治疗，往往事倍功半，不能达到有效延长生存和提高患者生存的目的。在这种情况下，就不宜把清除肿瘤作为癌症治疗的唯一目标。
2、重视癌症患者的综合治疗。经过数十年的探索，尽管有效的治疗手段不断涌现，但尚无一种措施能够包医百病。手术、化疗、放疗和生物治疗各有优势，而又各有局限性。目前普遍认为，大多数恶性肿瘤包括乳腺癌、肺癌等等，本身就是全身性疾病的局部表现。因此大多数肿瘤患者单纯手术或单纯放疗的效果并不理想，其中包括分期相当早期的患者。现代治疗理念认为，恶性肿瘤治疗是多种方法的有机组合，是有效的全身治疗与有效的局部治疗的有机结合。
3、重视癌症患者的个体化治疗。肿瘤治疗经过数十年的发展和探索，已经形成一种较为完善的体系，已经不再是漫无目的盲目个人行为，而是有据可依的群体行为。随着美国癌症综合网（NCCN）等组织恶性肿瘤治疗指南的出台，目前大多数恶性肿瘤都有了相对规范的治疗。中国版NCCN指南的出台，凝聚了我国一大批肿瘤学家的辛勤汗水，已经成为我们临床医师治疗恶性肿瘤的指导性文件，在改善恶性肿瘤患者预后的实践中发挥了巨大的作用。但恶性肿瘤是一种异质性很强的综合体，不同的病人、不同的分期，甚至在相同的分期下，由于患者体质、肿瘤所处的特殊部位和肿瘤分子生物学的不同，也会出现肿瘤发展和对治疗反应的千差万别。因此，对所有患者按照相关指南采取“一刀切”的统一治疗模式显然也是不科学的。目前随着分子生物学的进展，各种肿瘤预后判断或治疗性靶标的发现已经和正在深刻地改善着恶性肿瘤患者的预后。比如，对于乳腺癌患者雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）阳性患者采用内分泌治疗会产生良好的效果，而HER-2受体成为判断乳腺癌不良预后的指标之一，同时由于生物靶向治疗药物赫赛汀的出现，此类患者的预后也正在改观；CD-阳性的胃肠间质瘤患者，应用格列卫治疗，大多数患者会出现非常好的治疗反应。不仅如此，耐药基因的检测，对于避开原发和继发的化疗耐药，提高化疗敏感性，改善恶性肿瘤患者预后，也正发挥着积极作用。因此，现代医学认为，恶性肿瘤的治疗，是规范化治疗与个体化治疗的有机结合。
4、重视癌症患者“补”的治疗。恶性肿瘤治疗有“攻”与“补”两个方面，前已述及。只要把“补”的治疗和对机体的修复治疗贯彻在抗肿瘤治疗的全过程，特别是注重观察机体的衰弱征象，及时在“攻”与“补”的策略中灵活转换，就能最大程度保护机体，从而实现对能根治的患者做到根治，对不能根治的患者做到两个有利于，即“有利于提高生活质量”，和“有利于延长生存期”。
5、重视肿瘤治疗与预防并重的观念。固然现代肿瘤治疗在恶性肿瘤治疗中发挥了积极作用，但并不是在所有情况下都要去积极治疗的，又不是所有的积极治疗都会发挥积极作用的。比如，对早期的患者采取过分积极的抗肿瘤治疗或对体质明显不济的情况下采取积极抗肿瘤治疗，都是不恰当的策略。当前，恶性肿瘤的具体病因并不清楚，但某些因素对癌症的发生发展的影响已为业界所公认。有人认为，恶性肿瘤促发因素中，三分之一与环境因素和生活方式有关。因而，如何有效的预防肿瘤发生，也是肿瘤防治中的重要环节。比如，乙型肝炎与肝硬化、肝癌的关系，乳头状病毒与宫颈癌的关系，过多的雌激素接触与暴露与乳腺癌的关系等，已是较为明确的结论，与之相关，一些干预措施已经和正在发挥着较好的预防作用，如乙肝疫苗和乳头状病毒疫苗的实施已使肝癌和宫颈癌发病率明显下降，而三苯氧胺等药物化学预防也在乳腺癌的发生和发展中发挥着积极的预防作用。因此，现代治疗理念认为，恶性肿瘤应该“适时去治疗”，“常常去预防”，防治并重，这样才能从真正意义上减少肿瘤发生，使人们在恶性肿瘤重压下得到舒缓。
总之，肿瘤防治观念，正在发生深刻变化，我们要时时把握机会，对有根治机会的患者进行根治性治疗，对失去根治性，综合运用各种手段，有效延长生存期，提高生活质量；适时治疗，常常预防，防治并重，真正意义上造福广大民众。
北京乳腺病防治学会
关爱女性健康，传递美丽人生！
北京乳腺病防治学会是年经“北京市卫生局”、“北京市民政局”批准成立的全国唯一一家乳腺专科一级学会。学会是由乳腺病防治各学科的医务工作者、关心乳腺疾病的爱心人士、相关企事业单位和医疗机构自愿结成的学术性非营利性的社团组织。
赞赏
