侵袭性真菌病（IFD）是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。年中国侵袭性真菌感染工作组参照欧美相关指南，结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展，对我国年版血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则进行了再次修订。本文主要从流行病学、危险因素和诊断层面进行解读。
一、血液病/恶性肿瘤患者IFD流行病学特征
血液科患者IFD的发病率：
国内外流行病学研究显示，血液病患者IFD的总体发病率呈现上升趋势，其发生率在不同疾病人群中存在一定差异。国内前瞻性、多中心流行病学研究[血液肿瘤和干细胞移植患者侵袭性真菌感染的多中心前瞻性观察研究（CAESAR研究）]显示：
接受化疗的血液恶性肿瘤患者中，确诊和临床诊断IFD的总发生率为2.1%。
接受造血干细胞移植（HSCT）的患者中，确诊和临床诊断IFD的发生率为7.7%，拟诊IFD发生率为19.0%。
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）和自体造血干细胞移植（auto-HSCT）1个月内IFD发生率相近，在移植6个月后，auto-HSCT治疗者的确诊和临床诊断IFD的累积发生率显著高于auto-HSCT（9.2%比3.5%）。
allo-HSCT中HLA全相亲缘供体、HLA相合非血缘供体和亲缘半相合供体移植组的IFD累积发生率分别为4.3%、12.8%和13.2%。
血液科患者IFD的病原菌：
从致病菌方面看，血液病患者IFD最常见致病菌是念珠菌和曲霉菌。
国外研究显示真菌血症以念珠菌多见，念珠菌特别是白念珠菌感染发生率逐步下降，曲霉菌感染发生率逐步升高，接合菌属、镰刀菌属呈增多趋势。
国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的病原菌以念珠菌为主。
血液科患者IFD的致死率：
国外数据显示过去20年中IFD病死率整体呈下降趋势，但HSCT后IFD病死率仍高达50%。
国内多中心研究数据显示，血液恶性疾病患者接受化疗的总病死率仅为1.5%，确诊和临床诊断IFD患者接受化疗的病死率为11.7%；HSCT后死亡率为13.4%，死亡患者中18.6%为IFD相关。合并IFD对allo-HSCT治疗患者的生存具有显著影响，其病死率为16.2%（/），显著高于auto-HSCT治疗的患者（4.9%，17/）。
二、血液病/恶性肿瘤患者IFD危险因素和评估
导致临床侵袭性真菌感染的常见危险因素包括：
（1）疾病因素（基础疾病MDS/AML、疾病初发、复发或未缓解）；
（2）治疗相关因素：接受allo-HSCT、接受治疗出现中性粒细胞缺乏[后文简称“粒缺”，中性粒细胞绝对计数（ANC0.5×/L）]、重度粒缺（ANC0.1×/L）和长时间粒缺（粒缺时间持续10d）、应用免疫抑制剂或移植后出现移植物抗宿主病（GVHD）等；
（3）患者合并症：合并糖尿病、呼吸道基础疾病、既往真菌感染病史等；
（4）环境因素：全环境保护条件下接受化疗和/或HSCT、医院存在建筑工地等。
血液恶性病化疗患者中，男性、既往真菌感染病史、未缓解疾病接受诱导或再诱导化疗、中心静脉置管、化疗后发生粒缺、粒缺持续超过10d和化疗后出现低蛋白血症共7项临床指标为IFD相关独立危险因素。
接受allo-HSCT患者中，非血缘供体移植、粒缺持续14d接受CD25单抗免疫抑制剂治疗、合并糖尿病、未接受抗真菌预防治疗5项临床指标为IFD相关独立危险因素。
三、诊断标准
本版诊治原则在诊断体系中保留了确诊、临床诊断及拟诊，并沿用未确定的诊断分层。具体诊断标准如表1。
1.确诊IFD：标准如表2
2.临床诊断IFD
具有至少1项宿主因素、1项临床标准及1项微生物学标准（表3）。
3.拟诊IFD
具有至少1项宿主因素、1项临床标准，而缺乏微生物学标准。
4.未确定IFD
具有至少1项宿主因素，临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断及拟诊IFD标准。
5.影像学和微生物学检查在临床诊断中的意义
（1）影像学检查：影像学检查是目前IFD诊断的重要手段，有助于判断感染部位、感染类型、病灶数量和大小、局部浸润，指导CT引导穿刺活检、相应部位支气管镜检和肺泡灌洗，是IFD临床诊断重要参照标准之一。
（2）微生物学检查：真菌抗原检测是IFD诊断的重要微生物学检查，其中(1,3)-β-D-葡聚糖试验（G试验）和半乳甘露聚糖试验（GM试验）为推荐用于IFD早期诊断的重要筛选指标。
目前检测血液中真菌核酸的多聚酶链反应（PCR）检测还缺乏标准化，仍未推荐为IFD临床诊断的微生物学标准。
综上可以看出，在本版血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则中，血清学检测包括GM/G和隐球菌荚膜多糖抗原检测在血液病患者IFD诊断中发挥显著作用。因而，实行GM/G和隐球菌荚膜多糖抗原检测联检对于血液病患者IFD具有重大意义。
参考文献
中国侵袭性真菌感染工作组.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五次修订版)[J].中华内科杂志,,56(6).
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