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所有恶性肿瘤放疗患者均应进行营养不良三级诊断，包括营养筛查、营养评估和综合测定。营养风险筛查推荐采用NRS量表，营养评估推荐采用PG-SGA量表。不推荐对恶性肿瘤放疗患者常规进行营养疗法。临床医师应该综合评估患者的营养状况（PG-SGA评分）及放疗过程中急性放射损伤（RTOG分级），筛选出具备营养疗法适应证的患者，选择合理的营养疗法路径，及时给予营养疗法。恶性肿瘤放疗患者的营养疗法采用五阶梯治疗原则，肠内营养途径的选择采用四阶梯原则。不推荐放疗前预防性置入营养管，除非患者存在以下一种或多种情况：明显体重丢失（1个月内大于5%或者6个月内大于10%）、体重指数小于18.5、严重吞咽梗阻或疼痛、严重厌食、脱水、预期将发生严重放射性口腔或食道黏膜炎。恶性肿瘤放疗患者能量摄入推荐量为25～30kcal/kg/d，但应在放疗过程中根据肿瘤负荷、应激状态和急性放射损伤动态调整。恶性肿瘤放疗患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例。谷氨酰胺对降低放射性皮肤毒性、放射性黏膜炎的发生率和严重程度有益处，ω-3多不饱和脂肪酸有利于提高放疗患者免疫功能，调节机体炎性反应，建议在肠内营养配方中加入。在恶性肿瘤放疗患者肠内营养过程中，医师应该根据不同观察指标的反应快慢对肠内营养的疗效和不良反应进行定期评价。患者出院后，如果仍存在经口摄入营养不足或营养管依赖的情况，应该给予家庭肠内营养和管理。
通讯作者：李涛，litaoxmf
. 营养疗法已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分，也得到越来越多放射治疗医师的重视。营养疗法的途径包括肠内营养和肠外营养，当患者胃肠道有功能时，应首选肠内营养。关于恶性肿瘤放射治疗（放疗）患者肠内营养的原则和方法，目前还没有统一的标准和规范。为了对恶性肿瘤放疗患者进行规范、合理、有效的肠内营养，来自国内的放疗专家、肿瘤学家及临床营养专家，根据国内外最新的恶性肿瘤营养疗法共识和指南，参考高质量的临床研究，并结合我国目前已经实施并卓有成效的放疗患者肠内营养的经验和方法，经多次讨论和修改，形成本专家共识。1 背景
1.1 恶性肿瘤的发病情况
据《年全球癌症统计》报告，年全球恶性肿瘤患者新发及死亡病例分别为万和万，其中57%的新发患者以及65%的死亡患者来自于发展中国家。中国癌症统计数据显示，年我国有.2万例恶性肿瘤新发病例和.4万例恶性肿瘤死亡病例。恶性肿瘤是严重危害我国人民身体健康和生命安全的重大疾病。
1.2 放疗在恶性肿瘤治疗中的地位
放疗是利用放射线如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类X射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其他粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法。放疗是恶性肿瘤综合治疗最重要的手段之一，70%的恶性肿瘤患者在治疗过程中需要接受放疗。在可以治愈的恶性肿瘤中，放疗的贡献为40%，手术和化疗的贡献分别为49%和11%。对于晚期或复发恶性肿瘤，放疗是缓解症状，延长生存时间，提高生活质量最有效的治疗手段之一。
1.3 恶性肿瘤放疗患者营养不良的发生情况
营养不良是恶性肿瘤患者最常见的并发症之一。放疗在杀伤肿瘤细胞的同时也会对正常组织造成损伤，尤其是头颈部和消化系统肿瘤，放疗所致的口腔黏膜炎、胃肠道黏膜损伤会直接影响患者营养物质的摄入、消化和吸收，导致或加重患者体重下降和营养不良的发生。Mallick等报道，接受根治性放疗的头颈部恶性肿瘤患者在放疗过程中体重平均丢失3.8%，其中体重丢失5%的患者占37.9%。Unsal等开展的一项前瞻性研究，采用主观全面评定（SGA）评价了例不同部位的恶性肿瘤患者放疗前和放疗后营养不良的发生情况。研究结果发现，放疗前所有患者营养不良的发生率为31%，放疗后营养不良的发生率上升至43%。其中，头颈部肿瘤患者接受放疗后更容易发生营养不良，由放疗前的24%增加到放疗后的88%。Di等的一项临床研究评估了例食管癌同步放化疗患者在治疗期间的血清白蛋白水平、体重指数和体重变化情况。结果发现，患者在同步放化疗期间体重、体重指数和血清白蛋白水平均明显下降。患者体重的丢失程度与肿瘤T分期明显相关。接受盆腔放疗的恶性肿瘤患者，放疗期间体重下降的发生率高达83%，可能与小肠在受到放射线照射后所致的急性放射性肠炎有关。
1.4 放疗影响恶性肿瘤患者营养状况的机制
放疗对恶性肿瘤患者营养状况的影响包括营养物质摄入、消化、吸收和代谢等全过程。不同部位的放疗对患者营养状况影响的程度和机制不同。对于接受头颈部放疗的恶性肿瘤患者，一方面放射线会导致味蕾细胞和味觉感觉神经末梢损害，引起患者对酸甜苦咸等味觉的敏感度降低，影响患者食欲，另一方面放射线所致的放射性口腔黏膜炎和口腔疼痛等副反应严重影响患者进食，导致患者碳水化合物、脂肪、蛋白质、纤维素等营养物质的摄入明显减少。头颈部放疗还会对患者的吞咽功能造成不同程度的影响，其发生程度与口咽部和喉部的受照射剂量明显相关。对于接受胸部放疗的恶性肿瘤患者，放射性食管炎是最常见的副反应之一。放射性食管炎所致的吞咽梗阻、吞咽疼痛、恶心呕吐等症状，直接影响患者营养物质的摄入，导致体重丢失和营养不良。对于接受腹部、盆腔放疗的患者，放射性肠炎可能导致患者发生肠吸收功能障碍，进而引起体重的丢失。
1.5 营养不良对恶性肿瘤患者放疗的影响
营养不良对恶性肿瘤患者放疗的影响主要表现在放射敏感性、摆位精确性和治疗耐受性等方面。吴章桂等对例胸腹部适形调强放疗患者采用电子射野影像系统（EPID）每周测量肿瘤在X轴（左右）、Y轴（上下）、Z轴（前后）的位移，并分析摆位误差与患者体重变化的关系。结果发现，患者体重丢失越多，放疗摆位误差越大，放疗的精确度越差。Capuano等的研究发现，头颈部恶性肿瘤患者体重的下降和患者的放疗中断率有明显的相关性，体重丢失≥20%是放疗中断的危险因素。营养不良所致的放疗非计划性中断，将延长患者放疗和住院时间，影响放疗疗效，增加治疗费用。
营养不良是肿瘤局部复发和生存率低的危险因素。一项纳入例喉癌放疗患者的回顾性研究发现，营养不良患者局部复发的几率是无营养不良患者的2.15倍。Langius等对1，例接受放疗的头颈部肿瘤患者进行分析，将放疗期间体重丢失5%、放疗后12周体重丢失7.5%定义为严重体重丢失。放疗期间严重体重丢失的患者其5年总生存率、疾病特异生存率分别为62%、82%，显著低于无体重严重下降的患者（70%、89%，P=0.01、P=0.）。研究者认为，头颈部肿瘤患者放疗前及放疗期间体重丢失是不良结局的预测因素。Clavier等对食管癌放疗患者营养状况与结局的相关性进行研究发现，营养良好、营养中等和营养不良的患者，中位生存时间分别为29.5、19.7和12个月。营养状况与食管癌放疗患者的生存密切相关。
1.6 恶性肿瘤放疗患者肠内营养的目的和意义
恶性肿瘤放疗患者肠内营养的目的为：1、诊断和治疗患者放疗前、中、后的营养不良；2、降低患者放疗不良反应，增强放疗耐受性，减少放疗非计划性中断，提高放疗完成率；3、增加放疗敏感性，提高放疗精确度，提高患者的近远期疗效；4、提高患者生活质量。
多项研究发现，肠内营养对提高恶性肿瘤放疗患者营养状况，降低放疗毒副反应，改善患者的生活质量和结局有积极的影响。Paccagnella等对33例放疗期间同时行肠内营养的头颈部恶性肿瘤患者的体重丢失和放疗中断情况进行分析，并与既往未接受肠内营养的放疗患者进行回顾性配对研究。结果发现，肠内营养组在治疗过程中体重丢失更少（-4.6±4.1%比-8.1±4.8%，P0.01），放疗非计划性中断（≥5天）发生率更低（30.3%比63.6%，P0.01），放疗平均中断天数更短（4.4±5.2天比7.6±6.5天，P0.05）。吕家华等对82例食管癌同步放化疗患者按2：1比例随机分为试验组（同步放化疗联合肠内营养组）和对照组（同步放化疗组）。试验组在同步放化疗及自然饮食的基础之上，根据患者吞咽梗阻程度、饮食结构和进食量不同给予10～25kcal/kg/d的整蛋白型肠内营养制剂补充。结果显示，肠内营养可以减少食管癌患者放化疗期间的体重丢失，提高患者营养状况和治疗耐受性，降低不良反应发生率。除了住院患者以外，对于门诊放疗的恶性肿瘤患者，肠内营养同样可以改善患者的体重丢失、体力状况和患者主观整体评定（PG-SGA）得分，提高患者生活质量。
2 证据
2.1 营养不良的诊断
恶性肿瘤放疗患者营养不良的诊断采用三级诊断体系。营养筛查是营养不良诊断的第一步，包括营养风险筛查、营养不良风险筛查、营养不良筛查三方面，可以分别采用营养风险筛查（NRS）、营养不良通用筛查工具（MUST）或者营养不良筛查工具（MST）、理想体重和体重指数进行筛查。营养评估是营养不良的二级诊断，通过评估主要判断患者有无营养不良及其严重程度。常用的营养评估量表有SGA、PG-SGA等。SGA是美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐的临床营养评估工具，其目的是发现营养不良，并对营养不良进行分级。PG-SGA是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具，由患者自我评估和医务人员评估两部分组成，具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等7个方面。目前，针对放疗患者不同营养筛查和评估量表的比较研究较少。Barthelemy等对肺癌放疗患者采用NRS和PG-SGA评估的患者营养状况进行对比分析，结果显示两种量表得出的结果具有一致性。Isenring等对60例恶性肿瘤放疗患者采用PG-SGA和SGA评估患者放疗中的营养状况变化情况，并采用欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）生活质量问卷（QLQ-C30第3版）评估患者的生活质量。结果发现，放疗中通过PG-SGA和SGA量表评估的患者营养状况结果一致，均较放疗前有明显下降。该研究还发现，PG-SGA评分与患者生活质量具有线性关系，可以准确预测患者生活质量的变化情况。PG-SGA是美国营养师协会（ADA）和中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐用于肿瘤患者营养状况评估的首选方法，目前也是文献报道中恶性肿瘤放疗患者应用最多的营养评估量表。营养评估应该在患者入院后48小时内完成，由护士、医师和营养师共同实施。
在营养评估基础上，为了进一步了解营养不良的类型及导致营养不良的原因、分析营养不良是否合并代谢紊乱及器官功能障碍，需要进一步进行综合测定，即营养不良的三级诊断。综合测定的内容包括应激程度、炎症反应、能量消耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面，应该在入院后72小时内完成。
2.2 恶性肿瘤放疗患者营养疗法的路径
恶性肿瘤放疗患者不推荐常规进行营养疗法。PG-SGA评分是判断患者是否存在营养不良及严重程度的重要工具，而急性放射损伤是影响患者营养物质摄入和营养状况的重要因素。因此，要对恶性肿瘤放疗患者进行合理的营养疗法，首先需要正确地评估每名患者的营养状况（PG-SGA评分）及患者在放疗过程中的急性放射损伤（美国肿瘤放疗协作组RTOG分级），筛选出具备营养疗法适应证的患者，并规范化和个体化选择营养疗法路径，及时给予营养疗法。放疗过程中，患者营养状况和放射性损伤不断发生变化，因此需要不断进行再评价，以便及时调整治疗方案和路径，见图1。
图1 恶性肿瘤放疗患者营养疗法路径
当患者PG-SGA评分或RTOG急性放射损伤分级达到治疗路径中相应的分数或分级时，则选择对应的治疗路径。例如，患者综合评估结果为PG-SGA=3分，RTOG急性放射损伤分级=1级，则应选择“营养教育＋放疗”的治疗路径，在放疗同时给予患者营养教育，暂不需要进行人工营养。当患者PG-SGA评分和RTOG急性放射损伤分级评估结果位于不同的治疗路径时，则应选择PG-SGA评分或RTOG急性放射损伤分级更高的治疗路径。例如，患者在放疗过程中综合评估结果为PG-SGA=3分，RTOG急性放射损伤分级=2级时，则应该选择“人工营养＋放疗”的治疗路径，在对患者进行放疗的同时联合人工营养。
2.3 肠内营养的途径
营养疗法包括营养教育和人工营养。营养教育的方法主要有营养咨询、心理干预等。人工营养包括肠内营养和肠外营养。恶性肿瘤放疗患者的营养疗法采用五阶梯治疗的原则。当患者胃肠道功能基本正常时首选肠内营养，胃肠道功能不全或功能障碍时使用部分或全肠外营养。肠内营养的途径包括口服和管饲。口服包括口服营养补充（ONS）和专用配方肠内营养（EEN）。管饲是指通过置入营养管进行肠内营养的途径，包括经鼻胃/肠管（NGT/NIT）、经皮内镜下胃/空肠造瘘（PEG/PEJ）和外科手术胃/空肠造瘘。
ONS接近于患者自然的进食过程，具有良好的依从性，是放疗患者首选的营养疗法方法。当ONS不能满足目标需要量或者一些完全不能饮食的条件下如食管癌完全梗阻、吞咽障碍时，应该选择管饲。在对恶性肿瘤放疗患者进行管饲肠内营养时，应该特别注意选择合理的管饲时机和方法。对于绝大多数恶性肿瘤患者来说，放疗前常规预先置入营养管在提高患者营养状况和治疗疗效，减少患者放疗中断方面并没有优势，反而增加了患者的负担。但对于存在以下一种或多种情况的恶性肿瘤患者可以考虑放疗前预防性置入营养管：明显体重丢失（1个月内大于5%或者6个月内大于10%）、体重指数小于18.5、严重吞咽梗阻或疼痛、严重厌食、脱水、预期将发生严重放射性口腔或食道黏膜炎者。
PEG/PEJ和NGT是管饲的主要方法，两者在肠内营养的疗效上没有明显差异。与PEG/PEJ相比较，NGT对吞咽功能影响小，置管的花费更少，但使用时间较短，通常不超过1个月。NGT对患者的外观、家庭生活和社交活动会造成一定的负面影响，因此患者的依从性较差。PEG/PEJ使用时间可以从数月至数年，相对于NGT移位风险低，生活质量可能更好，但置管的花费更高。另外，PEG/PEJ有发生造瘘口感染、疼痛，造瘘口周围皮肤损伤的风险，还可能延迟患者放疗后恢复正常饮食的时间。对于恶性肿瘤放疗患者，通常首先选择NGT，当NGT无法满足营养需求或需要长期人工喂养的患者，则应选择PEG/PEJ。由于放射性口腔炎、食道黏膜炎的影响，对于头颈部肿瘤放疗患者的肠内营养途径，可以考虑首选PEG/PEJ。部分头颈部或食管恶性肿瘤患者，肿瘤完全堵塞消化道管腔导致鼻饲管或PEG/PEJ无法安置时，可采取手术下胃或空肠造瘘。
总的来说，恶性肿瘤放疗患者肠内营养的途径选择遵循“四阶梯原则”，当下一阶梯无法满足患者营养需要或无法实施时，则选择上一阶梯的治疗途径，见图2。
图2 肠内营养途径四阶梯原则
注：ONS（口服营养补充）；EEN（专用配方肠内营养）；NGT（鼻胃管）；NIT（鼻肠管）；PEG/PEJ（经皮内镜下胃/空肠造瘘）
2.4 能量需求
《中国肿瘤营养治疗指南》推荐肿瘤患者每天应给予25～30kcal/kg的能量。放疗患者的能量需求随着放疗的进行而不断变化。研究发现，头颈部恶性肿瘤放疗患者，在放疗实施的前3周，随着肿瘤负荷减少和高代谢状态的抑制，能量需求呈逐渐下降的趋势。放疗开始后第4～9周，随着放疗不良反应的发生，能量的需求逐渐增加。放疗结束后，如果肿瘤得到有效控制，放疗不良反应逐渐恢复，患者所需的能量逐渐恢复正常。
2.5 营养物质及比重
非荷瘤状态下三大营养物质的供能比例为：碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白质15%～20%。研究发现，高蛋白低碳水化合物的饮食在延缓肿瘤生长方面有显著作用。Fietkau等采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的肠内营养配方辅助治疗同步放化疗的食管癌患者发现，相对于普通营养配方，更能有效减少患者体重丢失，提高患者的治疗疗效和生活质量。因此，对于恶性肿瘤放疗患者，建议减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质和脂肪的供能比例。放疗患者蛋白质推荐给予量为1.5～2.0g/kg/d。
2.6 免疫营养素
免疫营养素是具有防治营养缺乏，改善免疫功能，调节机体炎性反应的一类特殊营养物质。常用的免疫营养素包括：谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸等。谷氨酰胺是目前公认的具有特殊作用的免疫营养素之一，是一种非必需氨基酸。谷氨酰胺在降低放疗副反应，提高机体对放疗的耐受方面起着一定的作用。研究发现，使用谷氨酰胺和不使用谷氨酰胺的乳腺癌放疗患者相比较，≥2级放射性皮肤损伤发生率分别为11.1%和%（P0.01）。Imai等的研究也发现，对于头颈部放疗患者，放疗同时补充β-羟基甲基丁酸/精氨酸/谷氨酰胺（干预组），相比对照组，2级放疗性皮炎发生率显著降低（62.6%比94.4%，P0.05）。谷胺酰胺还可以明显缩短肺癌放疗患者放射性食管炎持续时间并减轻其严重程度。ω-3多不饱和脂肪酸包括α-亚麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。放疗期间补充ω-3多不饱和脂肪酸，有利于保持或增加体重，提高免疫力，降低炎性反应，提高患者生活质量。Fietkau等研究显示富含ω-3多不饱和脂肪酸的肠内营养配方相对于标准营养配方更能改善食管癌和头颈部肿瘤患者的营养状况和生活质量。
2.7 肠内营养的评价
在恶性肿瘤放疗过程中，医师应该对肠内营养的疗效和不良反应进行定期评价，以便及时调整肠内营养的途径和方案。评价指标包括快速反应指标、中速反应指标和慢速反应指标。快速反应指标每周测量1～2次，必要时每天测量1次，包括：体重、血常规、电解质、肝肾功能、炎症参数、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等。急性放射损伤属于快速反应指标，应该根据患者情况密切观察，采用RTOG急性放射反应评价标准进行分级评价。中速反应指标每月测量1～2次，包括：人体测量参数、人体成分分析、生存质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估、晚期放射反应等。慢速反应指标为生存分析，每3个月至半年测量一次。在放疗过程中，对患者肠内营养疗效评价后，应根据评价结果对患者放疗和肠内营养方案进行动态调整。
2.8 恶性肿瘤患者放疗后的家庭肠内营养
恶性肿瘤患者放疗结束后，如因肿瘤未完全消退、放疗远期并发症如吞咽功能障碍、食管纤维化和狭窄等原因造成经口摄入营养仍不足，则需要进行家庭营养。ONS是家庭营养最主要的方式，是对患者经口摄入营养不足的重要补充。部分恶性肿瘤放疗患者出院后仍需要继续管饲肠内营养，同样以家庭肠内营养的方式实施。Crombie的研究显示，头颈部肿瘤放疗过程中行PEG的患者，放疗后6个月内营养管拔除率为52%，1年拔除率为86%。有3%左右的头颈部放疗患者携带营养管长达3年。患者家庭肠内营养要求医师为患者选择和建立适宜的肠内营养途径、制定肠内营养方案、监测肠内营养并发症并对营养过程进行管理。家庭肠内营养主要依靠患者和家属实施，因此应在出院前对患者及家属进行教育和培训，以保证家庭肠内营养的有效性性和安全性。家庭肿瘤患者肠内营养的监测和随访非常重要，医护人员应及时了解治疗效果并选择维持或调整治疗方案。随访可通过门诊、电话、网络及上门访视等多种方式实施。随访内容包括患者的肿瘤治疗情况、胃肠道功能、肠内营养目标量的完成情况、营养状况指标及生活质量评价、并发症情况等。
3 推荐意见
3.1 所有恶性肿瘤放疗患者均应进行营养不良三级诊断，包括营养筛查、营养评估和综合测定，并在放疗过程中和放疗后动态评估。营养风险筛查推荐采用NRS量表，营养评估推荐采用PG-SGA量表。（1类）
3.2 恶性肿瘤放疗患者不推荐常规进行营养疗法。要对患者进行合理的营养疗法，需要正确地评估患者的营养状况（PG-SGA评分）及患者在放疗过程中的急性放射损伤（RTOG分级），筛选出具备营养疗法适应证的患者，并规范化和个体化选择营养疗法路径，及时给予营养疗法。（2A类）
3.3 恶性肿瘤放疗患者的营养疗法采用五阶梯治疗原则，肠内营养途径的选择采用四阶梯原则。（1类）
3.4 不推荐恶性肿瘤放疗患者放疗前预防性置入营养管（NGT/NIT或PEJ/PEG）。如患者存在以下一种或多种情况时：明显体重丢失（1个月内大于5%或者6个月内大于10%）、体重指数小于18.5、严重吞咽梗阻或疼痛、严重厌食、脱水、预期将发生严重放射性口腔或食道黏膜炎者，可以考虑预防性置管。（2A类）
3.5 恶性肿瘤放疗患者能量摄入推荐量为25～30kcal/kg/d。在放疗过程中，患者能量需求受到肿瘤负荷、应激状态和急性放射损伤的影响而发生变化，因此在肠内营养过程中需要进行个体化给予并进行动态调整（1类）。恶性肿瘤放疗患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的比例。（2A类）
3.6 谷氨酰胺对降低放射性皮肤毒性、放射性黏膜炎的发生率和严重程度有益处，ω-3多不饱和脂肪酸有利于提高放疗患者免疫功能，调节机体炎性反应，建议在肠内营养配方中加入。（2B类）
3.7 在恶性肿瘤放疗过程中，医师应该对肠内营养的疗效和不良反应进行定期评价，以便及时调整肠内营养的途径和方案。评价的频率应该根据不同观察指标的反应快慢个体化实施。（1类）
3.8 恶性肿瘤放疗患者出院后，如果仍存在经口摄入营养不足或营养管依赖的情况，应该给予家庭肠内营养和管理。（2A类）
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