中国妇产科网：杨清教授您好，非常荣幸能在APAGE第四次中国区域会议上采访到您，会议邀请到了郎景和院士、李奇龙教授、Kim教授等几十位国际以及国内的专家进行专题讲座和手术的演示，举办此次大会的意义是什么，您作为大会主席对于此次大会有着怎样的期望？
杨清教授：对于辽宁地区来说，妇科技术的开展起步较晚，近年来我们通过举办学术会议、国际医学继续教育项目、手术培训班等，借助于我们打造的学术交流平台，不断地与国内外专家进行交流和学习，因此在技术和专业上不断追赶国际国内先进水平，并且在某些技术上取得突破，并申报了一些专利，已经达到国内的先进水平。举办学术会议的意义首先是了解国内和国际上最前沿的、最新的知识和技能，展示辽宁乃至东北地区的妇科腔镜医生规范化培训和技能的进步，更是希望有这种学术氛围，去影响我们的妇科医生，形成浓厚的学习氛围，对日新月异的妇科腔镜技术能够更深入的了解和掌握，能够更好的为广大的妇产科患者服务。
中国妇产科网：您讲解了腹腔镜在卵巢恶性肿瘤再分期手术中的应用，也强调了初始治疗的重要性，请问您分期手术的必要性体现在什么方面，对于愈后的改善怎样的作用？
杨清教授：目前国内很多专家开始将注意力集中在对卵巢癌腔镜手术的处理上，首先考虑的是技术本身应该带给患者更好的结局，一个好的技术，如果由于术者的原因造成了患者不好的治疗结果或者短期内情况有所恶化，那就违背了我们的初衷，所以一个好的技术一定是要带给患者更好的结局。
卵巢癌由于它的生物学特点，容易扩散。由于卵巢癌疾病生理学的特征，在腹腔镜处理卵巢癌的问题上一直是备受争议的，目前国际上还没有大样本的循证的结论，但是随着近几年来的摸索，结合最新版的NCCN指南，我们认为如果选择合适的适应症，对于早期卵巢癌的手术，即再分期手术是可以在腹腔镜下进行的。但还是存在适应症方面的问题，任何一种技术或者任何一种手术的开展，都要考虑适应症，同时要给患者制定适宜的方案。
再分期手术主要是针对于初次手术没有达到与其病理学诊断相符合的手术范围，第一次可能进行了附件切除或者单纯肿物的合除，但是病理确认是卵巢的恶性肿瘤或交界肿瘤，无论是进行保留生育功能的手术还是根治术，或是化疗以及后续其他的治疗，一定要有一个比较完整的手术，要将所有的肿物都切除，这样才会对后续的续惯治疗打下良好的前提和基础。通过再分期手术可以明确患者肿物的分期，有一部分患者第一次的病理分期是不明确的，通过再次分期手术矫正手术病理分期，会使后续的治疗更精确。如果分期不对，可能后续矫枉过正，病人不需要化疗，医生给予他化疗。如果分期错误，比如第一次的分期浅，后续治疗没跟上，会导致严重的后果。所以对于再分期手术，分期很重要，关键在于分期，然后进行对应的治疗。
中国妇产科网：请您为我们介绍一下再分期手术中需要遵守的无瘤原则有哪些？
杨清教授：进行腹腔镜卵巢癌的困难之处在于，无瘤原则要求尽可能将肿块完整的取出，避免种植。但是因为腹腔镜Troca的直径较小，很难将大的肿物完整的把取出，所以对临床医生们也是一个考验。
选择微创还是选择无瘤，原则上无瘤应该优先。针对于无瘤，我们也进行了很多临床中的探讨，我设计的取物装置——密闭式取物袋已经获得国家实用新型专利。这种取物袋可以在盆腔内形成一个较大的密闭空间，隔离肿瘤与周围组织。当肿瘤破裂时，我们要迅速的把它放在取物袋内，在取物袋内进行操作将其切除，尽量避免肿瘤的扩散，另外我们切除后的肿瘤也要完整的放入取物袋。取出标本时一般采用二种方法：一种方法是脐部切口或下腹部纵切口稍稍延长至3-4cm，然后植入一个上下连通的切口保护器，保护好周围组织取出肿瘤标本，避免污染；第二种是对于术中切除子宫的，可以将取物袋从阴道内侧进行外翻并取出。总归要遵循无瘤原则，将切除的肿瘤和与取出通道的周围组织隔离开，避免肿瘤的种植转移。
中国妇产科网：除了无瘤原则之外，再分期手术中一些注意事项您能再和我们分享一下吗？
杨清教授：再分期手术往往是在前次手术之后，选择手术时机比较重要，应当避免它的急性期、炎症、组织水肿，这个时候手术各方面都不太好把握，因此一般选择初次手术后的3-4周进行再分期手术。郎景和院士曾经不止一次说过手术是一个解剖过程，我们要将所有前次手术的粘连、解剖部位都分离清楚，使器官各个部位都能被看到。在这过程中最重要的是松解粘连，粘连是新鲜形成的，局部组织水肿的很厉害，组织比较脆，所以在剥离的过程中要特别注意对血管、输尿管、肠管的损伤的预防，最关键的是要注意切除子宫以后对膀胱损伤的预防。
所以进行腹腔镜手术之前需要评估什么呢？如果患者前次行开腹手术，需要考虑腹部切口的愈合情况，短期内再次行腹腔镜手术气腹的压力是否会造成切口疝。在手术过程中手术技巧一定要到位，包括淋巴结的清扫、残余病灶切除、高位的卵巢与韧带结扎，同时在切除大网的时候牵拉不要过度，避免撕裂血管造成出血等。
关于手术的视野问题，我们的习惯是选取脐上5cm左右作为第一穿刺点，也就是常说的李-黄氏点，然后进行手术，但在切除大网膜和阑尾时，外科医生习惯将镜子放在左下方。对医生来讲还有视野适应问题以及手术方式习惯性问题，所以再分期手术中需要有一个经验的积累，一个学习曲线，有一个过程，但不要忘记进行任何手术的宗旨都是为了让患者的治疗有效，所以强调初始治疗的重要性。
杨清，女，教授、博士生导师、中国医院副院长，妇产科副主任、微创妇科一病房主任。中华医学会妇产科分会腔镜学组委员，中华医学会计划生育分会常务委员；辽宁省医学会微创妇科分会主任委员；辽宁省医学会妇产科分会侯任主任委员，辽宁省医师协会妇产科医师分会副会长，辽宁省细胞生物学会副理事长，美国妇科内镜医师协会（AAGL）会员、医院卫生部四级妇科内镜手术培训基地主任。
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