恶性胸膜间皮瘤（malignantpleuralmesothelioma,MPM）是一类相对少见的胸部恶性肿瘤。放射治疗在MPM的综合治疗中有重要作用，但高级别的相关临床研究证据较少。为此，来自美国国立癌症研究所胸恶性肿瘤指导委员会、国际肺癌研究协会和间皮瘤应用研究基金会的多学科专家对放疗在不同MPM综合治疗场景中的合理应用以及相应的CT模拟定位技术、放疗靶区、剂量分割方式，正常组织限制剂量等方面提出建议。
四、具备完整双肺的辅助性放疗：
目前胸膜切除术/胸膜剥脱术(P/D)这一外科手术方案有逐渐取代相对激进的胸膜外全肺切除术（EPP）的趋势。这种方案使得患者在接受辅助放疗时需要保护完整的双侧肺以避免严重的放疗副反应，一项对半胸调强胸膜放射治疗（IMPRINT）技术联合P/D手术及化疗的前瞻性II期临床研究表明，50.4Gy/28F的照射剂量是安全的，且没有观察到4或5级放射性肺炎。
虽然标准放疗剂量为50.4Gy/28F，但总的处方剂量应根据正常组织限量而调整。在符合正常组织限量的前提下，可对残余病灶进行高达60Gy的局部推量。理想情况下，放射治疗应在完成P/D手术或末次化疗后的4至8周内开始。
图3.保留肺的胸膜恶性间皮瘤术后辅助半胸放疗示意图
靶区勾画：
正常组织勾画与前一节EPP术后放射治疗中描述的一致，应遵循RTOG勾画指南。CTV为GTV边界外放3mm。在肉眼可见的肿瘤完全切除之后，CTV为肺和胸壁界面处的空间。在横膈膜水平以下，CTV外观似一个新月形，需要扩至覆盖胸膜，包含胸骨、横膈脚，前方到正中线和后方椎旁空间。PTV外侧界为CTV边界向胸壁外扩1cm，扩完后需根据胸壁的厚度适当修改，包括肋骨和肋间肌、胸骨外侧缘、肋椎关节、椎体的外侧缘、肋膈和肋纵膈隐窝以及膈肌脚。PTV内侧界是CTV内界向肺实质扩张6mm，下界为L2椎体底部。
治疗实施：
治疗采用6-MV光子束、静态调强IMRT，也可以是旋转治疗（容积调节旋转治疗或体层放射治疗TOMO）。静态射野IMRT的建议射束角度为6到9个射束方向，大约在到度的范围内等距分布(选择这个角度是为了尽可能避免对侧肺照射)。旋转治疗的建议射线束角度是前后度和前-侧20度之间的四个弧，准直器角度在0到10度之间。应用骨性标志进行摆位校准。
总处方剂量为50.4Gy,1.8Gy/次。在符合正常组织限量的情况下，可继续对残余病灶局部加量到60Gy。也可对瘢痕放疗加量。为满足表4中正常组织限量，可以将总处方剂量最低降至45Gy。5年内没有接种过多价肺炎球菌疫苗的左侧MPM患者应建议接种该疫苗。
表4.保留肺的胸膜恶性间皮瘤术后辅助调强常规分割放疗治疗计划剂量指南
IMPRINT的典型副作用包括严重的疲劳，厌食或体重减轻，皮炎，吞咽困难，脱水，食道炎，咳嗽，呼吸困难和放射性肺炎。罕见的副作用包括需吸氧、重症肺炎，心包炎和心律失常。2级肺炎以上的患者应迅速应用激素治疗，从最低剂量40mg/d泼尼松开始，8至10周后逐渐减少。
五、质子放疗：
笔形束扫描（PBS）质子治疗可能是MPM的最佳质子放疗方式。特别适用于治疗EPP术后半胸放疗或扩大P/D术后全胸膜放疗所涉及的体积较大、形状不规则的肿瘤。
但几项剂量学研究表明，IMPT为同侧和对侧肾脏、肝脏、心脏、食管和对侧肺的正常组织提供了比EPP后IMRT更好的保护，同时也改善PTV覆盖率。
与容积调强弧形光子治疗计划相比，PBS对有风险的器官产生的剂量更低。
治疗计划、优化和实施：
对于接受被动散射质子治疗的患者，运动（通过4DCT评估）应限制在10mm或更低;对于接受PBS治疗的患者，理想的运动幅度应小于或等于5mm。
所有情况下至少应使用两个照射野治疗。IMPT应当用于半胸/全胸膜放疗，通过前后对穿野或从同侧稍微倾斜的粒子束来提供。
在所有情况下，应每天使用图像引导放疗。
六、姑息性放射治疗：
大多数MPM患者病情较晚，胸壁疼痛是确诊时常见的症状，因此放射治疗常被用于MPM的姑息治疗。姑息放疗可用于缓解咯血，改善咳嗽或呼吸困难症状，防止脊髓损伤，或最常用于缓解MPM患者的疼痛。值得注意的是，在姑息性放疗开始后10到14天才可能出现疼痛缓解。
与用于其他胸部恶性肿瘤的3Gy×10次的常用姑息方案相比，每日4Gy或更高剂量可能更有效地缓解胸壁疼痛。其他应考虑的剂量分割方案包括8-Gy×1次，3Gy每次，总剂量为30-39Gy，4Gy每次或更大，总剂量为20-40Gy。立体定向放疗技术可以使每次放疗剂量更高，长期局部控制率更高，这可能对治疗局部或孤立性复发有用。
七、结论：
由于IMRT和图像引导的放射治疗等技术改进，对有复发风险的整个半胸腔的综合放射治疗仅在近几年才变得可行和合理安全。从放射肿瘤学的角度来看，早期MPM有两种特别有前景的方法，即术前（SMART）和术后（IMPRINT）使用IMRT。IMPRINT目前正在进行II期研究。
如果IMPRINT被证明是可行的，那么随后国家癌症研究所-国际肺癌研究协会-间皮瘤应用研究基金会临床试验计划会议将优先进行一项随机研究，以证明将IMPRINT添加到P/D和化疗中的效果。
参考文献：
GomezDR,RimnerA,SimoneCB2nd,etal.TheUseofRadiationTherapyfortheTreatmentofMalignantPleuralMesothelioma:ExpertOpinionfromtheNationalCancerInstituteThoracicMalignancySteeringCommittee,InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,andMesotheliomaAppliedResearchFoundation.JThoracOncol.,14(7):-.
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