原作者：杨锐
笔者曾于年在本刊夏季刊上和大家探讨过“癌症病人应该怎样使用肠内外营养药？”近期，翻阅调研了大量癌症患者住院病历，发现肠内外营养药物在癌症患者治疗中的应用较之几年前大量增加，说明营养支持治疗在癌症患者治疗中的重要性已被越来越多的临床肿瘤科医生所认识和接受，而且令患者受益，这是十分可喜的现象。但作为药师，往往从职业的角度，去寻找用药中的经验和问题，同样在肠内外营养药物治疗中也发现了一些治疗误区。因此在此老话重提，再次与大家探讨合理使用这类药物的进展情况及存在的问题。
癌症有吸氮作用，蛋白消耗快葡萄糖更新快导致营养不良
首先重温一下为什么癌症患者更容易并发营养不良（营养不良包括营养过度和营养不足）。国外报道营养不良发生率在住院患者中为20％～50%，国内研究报道为4％～10%，而癌症患者大约为31％～87%，约15%的患者在确诊时发现近6月内体重下降10%。这是因为肿瘤患者往往代谢异常，这表现在蛋白质代谢异常、碳水化合物代谢异常、脂肪代谢异常等多个方面。
肿瘤有吸氮作用，以消耗正常组织内的蛋白来满足肿瘤生长的需求，这样就会使全身蛋白更新加快；癌症病人的糖代谢与Ⅱ型糖尿病相似，全身葡萄糖更新加快，其肝脏葡萄糖合成比健康人增加约25％～40%，与糖尿病病人不同的是即使处于饥饿状态，癌症病人也不会停止合成葡萄糖，这就需要消耗相当大的能量；癌症病人脂肪动员加速，脂肪氧化速度亦可能加快，凡此种种代谢异常，都会导致癌症病人体重下降，营养不良。
癌症患者伴有营养不良
会发生什么呢？
会产生一系列问题，比如抗癌治疗并发症的发生、抗癌治疗反应下降、放化疗耐受性下降、神经系统诸如罹患抑郁症等等，会严重影响生活质量，缩短生存时间。因此，营养支持治疗就成为癌症病人综合治疗的一个重要部分，大量临床实践证明，对癌症患者进行积极合理的营养支持治疗，可以减少各种不良反应和并发症的发生，改善生活质量和延长生存期，并节省住院时间和治疗费用。
中华医学会于年曾制定了《临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册》（以下简称《指南》），并于年重新修订、补充，在版《指南》中的“疾病营养支持”章节中，专门有一节为“恶性肿瘤”，对照该章节的“推荐意见”和指南中其他有关章节，在临床实际应用中可发现一些误区，在此与大家探讨。
误区一：只有中心静脉置管输注营养液才是营养支持，也即忽略肠内营养治疗。
营养治疗发展至今，这或许已只是极少数医生的认识误区，但难以置信的是目前临床肠内与肠外营养支持使用天数和日均使用金额的倒置却依然十分普遍，可以分别达到1:3和1:1.42，也即使用肠外营养支持方式远高于肠内营养支持方式。
这种现象已持续多年，虽近年由于《指南》的出台已有所改观，但问题依然严重。这在我国具有一定的普遍性，年营养学家蒋朱明等曾对我国东、中、西部大城市19医院进行调查，在个病例中，肠外应用比例为20%，而肠内仅为3.4%。自20世纪70年代以来，一些发达国家就将肠外营养和肠内营养的比例，从肠外营养制剂多于肠内营养制剂转变为肠内营养制剂逐渐多于肠外营养制剂，如美国自年后，肠外营养的应用减少，其与肠内营养的临床应用比例到年即为1:10。国内有些医院，医院明确规定了将肠外营养比例必须降低到一定比例。
关于首选肠内营养这一营养支持的使用原则、肠内营养优于肠外营养以及长期肠外营养的诸多问题多有报道，就使用肠外营养导致感染来讲，风险最高的当属癌症后接受化疗的患者。因此，无论是认识上的误区还是医保目录报销的原因、临床使用便利的因素抑或是商业利益的原因，都不足以让我们摒弃首选肠内营养的治疗原则。
误区二：营养药物多用些少用些没关系。
这种认识误区最常表现在临床对营养药物使用指征和使用天数的把握上，没有营养不良和营养风险的患者使用了营养支持治疗，而有些营养支持治疗的天数和使用热量又不足，也即存在着喂养不足和喂养过度的问题。这一问题同样具有一定的普遍性，蒋朱明等在年的调查中还发现，在无营养风险的患者中，有15.3%的患者应用了营养支持，而在有营养风险的患者中又只有32.7%的患者接受了营养支持。并非所有的癌症患者都具有营养不良或营养风险，对没有营养不良或营养风险的患者却使用营养支持治疗，不仅仅是浪费医疗资源、加重患者经济负担这么简单，更严重的是还可能会导致感染和并发症的增加。
我们在调查中还发现了一个现象，有许多患者在入院手术前就已在丢失体重，但入院时还是超重，“肥胖”这一致癌因素在此得以体现，营养过度也是营养不良，对这样的患者进行营养支持治疗更应慎重，不可过度喂养。比较普遍的问题是喂养不足，比如有些患者仅进行了两三天的静脉营养，这不但达不到营养支持的目的，亦浪费了医疗资源，还有可能带来副作用。
《指南》中对恶性肿瘤患者营养支持的适应症表述为如下三点：1.已存在营养风险或已存在营养不良（营养不足），或预计患者不能进食时间长于7天；2.预计口服摄入不足（小于预计能量消耗的60%）长于10天；3.对于营养摄入不足导致的近期内体重下降超过5%的患者，应结合临床考虑有无营养支持指证。因此营养风险筛查十分必要，对营养不良和有营养风险的患者，再结合临床实际情况才可判定是否需要为患者制定营养支持计划，而一旦制定计划，必须从营养方式、营养药的质与量上都要科学合理。
误区三、是营养药物高热量给予没什么坏处
我们在调研中发现，术后患者营养支持热量每天每公斤体重大于30kcal（千卡）的占10.6%，《指南》对围手术期肠外营养的建议标准配方为：每天每公斤体重热卡25～30kcal。临床实践证明，静脉高营养不但会使患者感染、并发症增加，且增加医疗费用。能量补充的目的是维持体重，而不是增加体重，因此绝非“多多益善”。
有营养学专家分析证实，降低肠外营养的热卡至20kcal·kg-1·d-1或以下，可减少感染相关并发症发生率64%，采用低热卡肠外营养进行临床营养支持使一个患者避免感染所需要治疗的患者人数为5，即每治疗5个患者即可有1人从干预中获得避免感染的益处。
还有学者经对比分析后证实，低氮低热量组在术后血糖水平的控制、术后住院日、周围静脉炎发生率、卫生经济学指标等方面均较传统氮热量组为好。对大手术后严重应激早期，更应采用低氮低热量的营养支持方式。
营养支持被誉为20世纪与抗生素发展、麻醉学进步、重症监护和器官移植并重的医学进展，其在肿瘤患者中的治疗价值已越来越显现，但在某些临床实践中距有效、合理、经济的使用还有着相当的距离，需肿瘤专科临床营养师、医生、药师为之共同努力。
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