3）临床案例及评估
患者，女，37岁，乳腺癌术后，目前紫杉醇化疗中，每周期化疗前需服用地塞米松预防过敏反应，每次化疗当晚患者即出现严重失眠，主要表现为兴奋、睡眠需求减少，整夜不眠也无困倦感，并伴有心烦、出汗等症状，患者对此描述为“一点都不困，脑子特别清醒，像是不需要睡眠似的，白天也很精神！”。持续5-7天后可逐渐好转，至下个化疗周期会再次出现。患者无明显抑郁情绪，白天也无明显焦虑情绪，食欲尚可。既往无睡眠相关问题。
病情分析：患者既往无失眠问题，出现失眠与化疗周期有明确的时间上的相关，且失眠的特点表现为睡眠需求减少，无困倦感，符合激素所致失眠的特征。首选苯二氮?类药物治疗，如奥沙西泮15mg/晚，氯硝西泮1mg/晚，若疗效不佳，可合并具有睡眠作用的抗抑郁药物治疗，如米氮平15mg/晚，曲唑酮25-50mg/晚。此外，对此患者应充分告知其失眠与所用激素有关，而不是存在睡眠障碍，缓解患者的担心。苯二氮?类药物与非苯二氮?类药物相比，不仅具有催眠作用，还有镇静、抗焦虑的作用，适用于化疗中激素所致的伴有焦虑和兴奋的失眠，但应注意避免长期使用，以免产生依赖。此外，化疗中激素所致失眠常常具有周期性特征，应明确患者的失眠周期，注意及时减停药物。苯二氮?类药物使用中应注意其过度镇静和肌肉松弛等不良反应，特别是老年人应慎用。米氮平使用过程中部分患者会出现短暂焦虑症状，应提前告知并及时处理。
2.焦虑
1）概述
焦虑性障碍在癌症患者中很常见。癌症改变了患者的社会角色、人际关系和他们看待未来的方式，大部分癌症患者变得很恐惧和悲观。当患者意识到死亡迫近时，他们的焦虑情绪就会增加。面对威胁生命的疾病，焦虑是一种正常的反应，它通常在2周内逐渐消失。若焦虑症状持续存在，则会发展为焦虑性障碍。
处理原则：一般而言，通过焦虑症状的严重程度来决定是否使用药物治疗焦虑。对于持续性恐惧和焦虑的患者，一线药物是苯二氮?类药物。急性焦虑或惊恐发作几乎都需要药物治疗。应用抗焦虑药时，必须考虑抗焦虑药物和癌症治疗药物之间可能的相互作用。从小剂量开始服用，如果耐受好再逐渐增加剂量。由于癌症患者的代谢状态发生了改变，给予癌症患者的药物维持剂量要比给予健康个体的低。
2）药物治疗
（1）苯二氮?类药物：
短效苯二氮?类药物，如劳拉西泮，起效快，但作用时间短，对间断发作性焦虑或惊恐发作有效。劳拉西泮的用法为每4-12小时口服0.5-1.0mg。但是需要注意的是这些短效药物不宜连续长期应用，最多不要连续超过两周，若超过两周，需要缓慢停药以防出现戒断反应。
长效苯二氮?类药物，如地西泮和氯硝西泮，对慢性焦虑性障碍有治疗作用，作用时间较长，且患者不易产生耐受性。氯硝西泮的用法为每6-8小时0.5-1.0mg。地西泮的用法为每6-24小时2-10mg，通常需要剂量较大。
（2）抗抑郁药物：常用抗抑郁药的剂量范围：帕罗西汀，20-40mg/d；艾司西酞普兰10-20mg/d；文拉法辛，75-mg/d；曲唑酮，50-mg/d。
（3）其他药物：抗精神病药物，如奥氮平、喹硫平，适用于对苯二氮?类药物副作用敏感、存在认知损害、有药物依赖史的患者。对一些终末期癌症患者，阿片类镇痛药物，小剂量吗啡也有很好的抗焦虑作用，特别是对那些肺功能损害引起焦虑的患者。
3.抑郁
1）概述
抑郁这个词使用范围很广，从日常生活中某种情绪状态到精神病学定义上的抑郁型障碍都会使用这个词。通常，抑郁至少有三种不同的含义：1、是一种心境，一种感觉，一种情绪，一种情感状态；2、是抑郁性障碍的一个症状；3、是抑郁性障碍本身。实际上，抑郁本质上是一种情绪，它不是一种诊断或一种疾病，或者说抑郁是一个连续谱。
处理原则：当使用精神科药物对癌症患者进行抗抑郁治疗时，有以下原则：①开始剂量要根据患者情况确定，一般前几天先采取半量，然后逐步滴定到合适剂量；②要缓慢增加治疗剂量，抗抑郁药一般要2-4周起效，不要急于加量，停药时逐渐减少剂量；③维持治疗6-9个月，给予癌症患者的治疗维持量要比给予身体健康的精神疾病患者的剂量低；④根据患者的临床特征，选用安全性高和不良反应少的药物，要考虑到药物对抗癌治疗和癌症所在器官功能的影响。
2）药物治疗
（1）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：主要有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰和艾司西酞普兰。其中氟西汀由于半衰期长、起效慢，帕罗西汀由于药物相互作用多，在肿瘤患者中使用应注意。此外，在癌症患者中使用应从小剂量开始，如舍曲林25mg/d起始，可加量至50-mg/d；西酞普兰20mg/d起始，可加量至60mg/d；艾司西酞普兰10mg/d起始，可加量至20mg/d。恶心是最常见的不良反应，应注意餐后服用。
（2）新型抗抑郁药：文拉法辛、度洛西汀和米氮平是具有5-HT和NE双重作用的新药，应从小剂量开始服用。文拉法辛、度洛西汀对神经病理性疼痛有效，常见的不良反应主要为恶心，与餐同服可降低恶心的发生率。文拉法辛、米氮平对癌症患者的潮热有效。米氮平具有镇静、止吐和促进食欲的作用，最适合于胃肠道症状严重、食欲差的癌症患者。
3）临床案例及评估
患者，男，43岁。食管癌伴肝转移。整个食管被切除，仍能吃东西，但由于没有食欲营养状况很差。护理人员说最近一个月患者看起来坐立不安，情绪低落，夜间睡眠差。精神状态检查：患者很瘦，主动言语少，接触比较被动。退缩，不愿见来客。有明显的坐立不安的症状。抱怨很多天都没睡一个好觉了。面谈中，患者对自己的境况很绝望，认为自己就是在等着死亡，甚至觉得死是一种解脱，但同时患者又会出现对于死亡的恐惧，严重时会出现心慌、出汗、胸闷。
病情分析：患者为中年男性，一般状况差，根据病史及精神检查发现患者存在较严重的焦虑和抑郁症状。抑郁相关的具体症状包括情绪低落、绝望、失眠，不愿接待来访者，将自己与他人的关系隔离起来，出现过自杀观念。焦虑症状既包括对于死亡恐惧的主观体验，还存在心慌、出汗、胸闷等躯体性焦虑症状。治疗目标为控制患者焦虑、抑郁症状，改善患者生活质量和心理痛苦。治疗原则：抗焦虑抑郁治疗，选择相互作用小、具有改善睡眠和食欲的药物，如米氮平，15mg/晚起始，可加量至45mg/晚。NaSSA类药物与SSRI类、SNRI类药物相比，其改善睡眠及食欲的优势较适合该患者，故可作为首选药物，但米氮平抗焦虑作用相对较弱，如果患者焦虑明显，可短期加入具有镇静功能的苯二氮?类药物。此外，也可考虑合并使用SNRI类药物，SNRI类药物具有起效快，抗焦虑抑郁作用均较突出的优势，如文拉法辛（75-mg/d）或度洛西汀（60-mg/d）。
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