宫腔镜是诊断子宫内膜癌的“金标准”吗？引起肿瘤腹腔扩散怎么办？早期子宫内膜癌，宫腔镜如何帮助其保留生育功能？
作者：潇潇
来源：医学界妇产科频道
8月13日上午，第二届东方妇产科会议之妇科肿瘤论坛依旧座无虚席。
西安医院的薛翔教授带来了主题为《宫腔镜在子宫恶性肿瘤诊治中的应用探索》的精彩讲题。
薛翔教授
小编将其总结成对三大争议的探讨，与界友分享如下。
争议一，诊断：宫腔镜是诊断金标准吗？
在门诊就可以做的宫腔镜检查，可以看到整个子宫腔，同时可做定位活检，安全且并发症少。
宫腔镜诊断子宫内膜癌和子宫内膜增生的特异性极高，尤其是与宫腔镜下定位活检结合，通常被视为子宫内膜病变的“金标准”，也是子宫内膜癌的一个准确的诊断方法。
在所有类型的宫颈病变诊断中，与单纯诊刮相比，若条件允许，更推荐做宫腔镜。
需要注意的是，即使宫腔镜在子宫内膜增生和子宫内膜癌诊断中如此行之有效，组织学研究仍然不会被完全代替。
那么，宫腔镜下，子宫内膜癌长啥样？
?发白、染色呈青灰色；
?坏死、出血及钙化点；
?不典型血管形成：不规律分支、轮廓不清楚及异型血管；
?表面不规则或溃疡形成；
?肿块共性：质脆易出血。
能准确诊断分期吗？
宫腔镜定位活检以确定包括非典型子宫内膜增生G0-G3在内的肿瘤的分级，准确度为80%，优于子宫内膜活检。更有研究数据表明，宫腔镜定位活检用于肿瘤分期的准确度高达97%。
薛教授分享了几个病例，可以帮助我们更好地巩固以上知识点：
争议二：会引起肿瘤细胞腹腔扩散吗？
宫腔镜被广泛用于子宫内膜增生与肿瘤的诊断，但目前尚无一个能被普遍接受的有关肿瘤腹腔扩散的明确阐述。
有研究指出，做宫腔镜时膨宫液能促进肿瘤细胞向腹腔扩散。
但也有研究说，仅用DC诊断的子宫内膜癌患者，卵巢及腹腔转移率几乎与宫腔镜相同。压力才是导致子宫内膜细胞经输卵管流出的主要因素。
还有研究证明，细胞学阳性患者增加并不加重预后。FIGO已将癌症分期系统作出修改，指出腹腔肿瘤细胞阳性不影响肿瘤的分期。
目前公认的观点是，相比于DC而言，宫腔镜在诊断子宫内膜局部恶性病变诊断作用上明显优于传统的DC。
争议三：可以用于早期子宫内膜癌保留生育能力治疗吗？
年轻、有生育要求的子宫内膜癌患者保守治疗有多种方法。
文献指出，单纯孕激素对子宫内膜癌的有效率为50%，这就意味着有一半的年轻患者保守治疗会失败，需行子宫切除术。而目前宫腔镜电切术结合口服孕激素治疗被认为是一种新型的治疗方法。
1、子宫内膜癌，保守治疗的选择标准：
无肌层侵犯；无宫外受累（同时无卵巢肿瘤或转移，无可疑腹膜后淋巴结转移）；生育要求强烈；无药物治疗禁忌证；
病人还需要知道并能接受与肿瘤及妊娠结局相关研究资料的局限性（知情同意）。
2、宫腔镜切除原则：
?病灶局限，界限清楚，与周围正常内膜组织相区分；
?只切除病灶本身，并非所有子宫内膜；
?切除肿瘤边缘及深部肌层的组织；
?宫腔镜随诊，必要时活检来评估子宫情况，可排除复发。
孕激素治疗+宫腔镜手术对保留生育功能的子宫内膜癌患者，优势非常明显：
（1）保守治疗只针对早期无肌层浸润的子宫内膜腺癌患者，宫腔镜切除病灶和深部肌层组织是现有的一种有效治疗方法并且便于对是否有深层浸润的病理学评估。
就治疗有效性而言，肿瘤完全切除可提高治疗效果。宫腔镜切除+孕激素周期治疗，有效率可达%。
（2）大剂量孕激素治疗前行宫腔镜切除病灶可缩短疗程，使病情得到缓解，便于短期内恢复生育功能。
短期内恢复生育功能是该治疗方法吸引人的地方。而且，治疗和怀孕的时间间隔缩短，从病情复发或恶化角度考虑，也是有益的。
（3）宫腔镜下完全切除恶性组织，也许能降低复发可能，但需要进一步研究。
同样，薛教授用5个病例详解这一治疗方法的应用，现摘录其一：
患者31岁，婚后6年未孕，月经不规则，PCOS。
该患者2年后自然怀孕1次，至今随访8年，无复发，月经正常。
需注意的是，该方法成功的关键包括多学科对患者的综合评估，以及一个有丰富经验、能做宫腔镜电切术的团队。
未来，还需进一步探索宫腔镜在希望保留生育功能的子宫内膜癌患者中的作用。
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